השתלות שיניים

All-on-4 מול All-on-6: מה ההבדל

29 אוג

מאת ד"ר ארטיום ניימושין 0

שיקום מלא של שורת השיניים לא כדאי לבחור רק לפי מספר השתלים. מטופלים המחפשים את ההבדלים בין All-on-4 ל-All-on-6 בדרך כלל רוצים להבין איזה טיפול יציב, בטוח ועמיד יותר. התשובה הקלינית הנכונה אישית יותר: היא תלויה בנפח ואיכות העצם, בכוחות הלעיסה, באנטומיית הלסת, במצב החניכיים, ובסוג הגשר הקבוע המתוכנן.

שני הפרוטוקולים יכולים לשקם שורת שיניים עליונה או תחתונה מלאה בתותבת קבועה. שניהם יכולים לאפשר התקנה מיידית של גשר זמני קבוע כשהיציבות הראשונית של השתלים מספקת. ההבדל אינו רק שני שתלים נוספים. זו הדרך שבה התוכנית הכירורגית והפרוטטית מפזרת את עומסי הלעיסה ומנהלת את הסיכון הקליני.

All-on-4 ו-All-on-6: ההבדלים המרכזיים

All-on-4 משתמש בארבעה שתלים לתמיכה בגשר קבוע מלא. בפרוטוקול הקלאסי, שני השתלים הקדמיים מותקנים באופן אנכי יותר, ושני האחוריים בזווית. ההטיה מסייעת לנצל טוב יותר את העצם הזמינה ויכולה לעקוף מבנים אנטומיים: הסינוס הלסתי בלסת העליונה או העצב הלסתי התחתון בלסת התחתונה.

All-on-6 משתמש בשישה שתלים המפוזרים לאורך הקשת. עם יותר נקודות תמיכה, לגשר יכולה להיות בסיס רחב יותר וקטע אחורי לא נתמך קצר יותר – קונסולה. זה שימושי כשלמטופל שרירי לעיסה חזקים, הרגל חריקת שיניים, או מספיק עצם כדי למקם שתלים בעמדות צפויות.

אף גישה אינה “טובה יותר” באופן אוטומטי. All-on-4 מתוכנן היטב בטוח יותר מ-All-on-6 שבו שתלים מוצבים בעצם לא מספקת או שמתעלמים מהסגר של המטופל. המטרה אינה למקסם את מספר השתלים. המטרה היא ליצור שיקום יציב וניתן לתחזוקה עם עומס מבוקר על העצם ועל התותבת.

מתי All-on-4 עשוי להיות ההחלטה הנכונה

All-on-4 נשקל לעיתים קרובות כשלרבות מהשיניים בקשת אחת יש פרוגנוזה גרועה והמטופל רוצה שיקום קבוע ללא שיקום עצם נרחב. הפרוטוקול שימושי במיוחד באזור האחורי של הלסת העליונה, שם הרחבת הסינוס מקטינה את גובה העצם, או באזור האחורי של הלסת התחתונה, שם מיקום העצב מגביל את ההתקנה.

הודות להטיית השתלים האחוריים, המנתח יכול להשיג אורך שתל גדול יותר וקיבוע טוב יותר בעצם הזמינה. במקרים נבחרים, זה מפחית את הצורך בהליכי שחזור נוספים. מספר שתלים קטן יותר עשוי גם להעיד על ניתוח קצר יותר ועלות כירורגית נמוכה יותר.

אך “פחות” לא אומר “פשוט יותר”. All-on-4 דורש תכנון תלת-ממדי מדויק. עמדת השתל משפיעה על יציאת תעלות הברגים, מבנה הגשר הזמני, גישה להיגיינה, דיבור, והכוחות המגיעים לשתלים. סד כירורגי, שנבנה לפי CBCT ותכנון פרוטטי דיגיטלי, מסייע להעביר את התוכנית בדיוק לחלל הפה.

All-on-4 עשוי להתאים פחות כשאיכות העצם נמוכה מאוד, כשיש אובדן נפח משמעותי באזור הקדמי של הלסת, כשלמטופל יש ברוקסיזם חזק, או כשהמבנה הפרוטטי דורש קונסולה מוגזמת. גורמים אלה לא תמיד שוללים טיפול, אך עשויים להטות את ההמלצה לכיוון שישה שתלים, אוגמנטציית עצם, טיפול מדורג, או פתרון קבוע אחר.

מתי היתרון עשוי להיות ל-All-on-6

All-on-6 נותן שתי נקודות תמיכה נוספות. אצל מטופל עם עצם מספקת, זה יכול לאפשר פיזור עומס אחיד יותר לאורך כל הקשת. ניתן גם להסתמך פחות על שתלים אחוריים בזווית ולקבל מבנה גשר נוח יותר.

ללסת העליונה, שישה שתלים נשקלים לעיתים קרובות כי עצם הלסת העליונה בדרך כלל רכה יותר מהתחתונה. תמיכה נוספת שימושית לגשר עליון מלא, במיוחד בסגר חזק או היסטוריה ארוכה של שחיקת שיניים. היא יכולה גם לתת גמישות רבה יותר אם שתל אחד יפתח סיבוך בהמשך, אם כי זה אף פעם לא צריך להחליף תכנון ותחזוקה קפדניים.

All-on-6 עשוי להתאים למטופלים שיש להם מספיק עצם אחרי עקירה, שהשלימו רגנרציית עצם, או מוכנים לשיקום עצם או להרמת סינוס במידת הצורך. הפשרה היא ששתלים נוספים דורשים יותר אזורי ניתוח, יותר עצם זמינה, ובדרך כלל עלות טיפול גבוהה יותר. ההחלמה והמעקב עדיין תלויים במקרה הספציפי, לא רק בשם הפרוטוקול.

נפח עצם הוא רק חלק מההחלטה

צילום פנורמי אינו מספיק כדי לבחור בין ארבעה לשישה שתלים. התכנון צריך לכלול CBCT להערכת רוחב, גובה וצפיפות העצם, אנטומיית הסינוסים, ומיקום העצב הלסתי התחתון. המנתח מעריך גם זיהום פעיל, מצב פריודונטלי, נפח רקמה רכה, תמיכה בפנים, והאפשרות לשמר שיניים בצורה צפויה.

איכות העצם חשובה לא פחות מהכמות. עצם צפופה בלסת התחתונה יכולה לתת יציבות ראשונית חזקה לשתל גם בנפח מוגבל. לעומת זאת, לסת עליונה שנראית רחבה עשויה להיות בעלת צפיפות עצם נמוכה ולדרוש אסטרטגיה זהירה יותר. עומס מיידי עם גשר זמני קבוע נשקל רק כשהיציבות ופיזור השתלים עומדים בקריטריונים הקליניים.

עבור חלק מהמטופלים, התוכנית הטובה ביותר אינה All-on-4 ולא All-on-6 ביום העקירה. טיפול בדלקת, שימור עצם, רגנרציה מודרכת של עצם, או תקופת החלמה מדורגת עשויים לשפר את הפרוגנוזה ארוכת הטווח. לפעמים הבחירה האחראית יותר לתקופת שיקום הרקמות היא פתרון נשלף זמני.

שיניים מיידיות וגשר קבוע

מטופלים רבים שומעים “שיניים ביום אחד” וחושבים שהשיקום הקבוע מוכן ביום הניתוח. בדרך כלל הגשר הראשון הוא תותבת זמנית קבועה. הוא מגן על השתלים המחלימים, משחזר את המראה, ומאפשר תפקוד בתזונה מבוקרת.

בתקופת ההחלמה, העצם מתאחה עם משטח השתל – מתרחשת אוסאואינטגרציה. הגשר הזמני עשוי לדרוש התאמות ככל שהנפיחות יורדת וצורת החניכיים משתנה. הגשר הקבוע מיוצר לאחר הערכת ההחלמה וכיוונון הסגר.

חומר התותבת הקבועה נבחר לפי המצב הקליני, המטרות האסתטיות, הסגר, המרווח הפרוטטי הזמין, וצרכי התחזוקה. גשר מלא אינו מתחזק את עצמו. בדיקות מקצועיות סדירות, היגיינה ביתית סביב הגשר, וניקוי מתחת לתותבת נחוצים ללא תלות אם הוא נתמך על ידי ארבעה או שישה שתלים.

עלות: למה מספר בלבד יכול להטעות

All-on-6 בדרך כלל יקר יותר מ-All-on-4, כי הוא כולל שני שתלים נוספים ורכיבים נלווים. אך השוואת הצעות מחיר רק לפי מספר השתלים עלולה להטעות. התוכנית הכוללת עשויה לכלול עקירות, שיקום זמני, סד כירורגי, הרגעה או הרדמה, שיקום עצם, פרוטוקולי PRF, תותבת קבועה, וביקורי מעקב אחרי הניתוח.

מחיר התחלתי נמוך יותר אינו בהכרח הערך הטוב ביותר אם התוכנית פוגעת במיקום השתלים, בגישה להיגיינה, או במבנה הפרוטטי ארוך הטווח. ולהפך, שתלים נוספים או שיקום עצם לא צריכים להיות מוצעים באופן שגרתי אם הם לא משפרים את הפרוגנוזה. תוכנית טיפול שקופה מסבירה מה כלול, מדוע כל שלב מומלץ, ואילו חלופות הגיוניות מבחינה קלינית.

איך בוחרים את תוכנית הטיפול

ההחלטה צריכה להתחיל מאבחון, לא מ”חבילה” מועדפת. תהליך עבודה דיגיטלי משלב נתוני CBCT, סריקות תוך-פיות או טביעות, תצלומים, ותכנון פרוטטי. כך המנתח ורופא השיניים המשקם יכולים להעריך את עמדת השיניים המתוכננת לפני התקנת השתלים.

השאלות המרכזיות מעשיות: היכן צריכות לעמוד השיניים החדשות לדיבור ולתמיכה בשפתיים? האם ניתן למקם את השתלים מתחת לשיניים הללו בעצם יציבה? האם הגשר יהיה קל לניקוי? איזה עומס המטופל ייצור על השיקום? האם גשר זמני קבוע בטוח ברגע הניתוח?

ב-Implantolog.co.il בתל אביב, מקרי שיקום מלא מתוכננים סביב המשתנים הכירורגיים והפרוטטיים הללו, עם תשומת לב לכירורגיה מונחית ולטיפול צפוי לאחר הניתוח. הפרוטוקול המומלץ צריך להיות ברור: למה במקרה אחד מספיקים ארבעה שתלים, ובאחר שישה שתלים, שיקום עצם, או גישה מדורגת נותנים מרווח ביטחון גדול יותר.

פתרון מלא טוב צריך להרגיש כמו תוכנית רפואית מחושבת, לא כבחירה בין שני תוויות. הביאו לייעוץ צילום, היסטוריה רפואית, וציפיות – ושאלו איזה מבנה יגן בצורה הטובה ביותר על העצם, הסגר, והיכולת שלכם לתחזק את השיקום במשך שנים.

קריאה נוספת

נכתב ונבדק על ידי ד”ר ארטיום ניימושין, רופא שיניים כירורג ואימפלנטולוג.