כשבאזור להשתלה חסרה עצם בצד הפנים (החוצי), התקנת שתל מיידית עלולה לחייב קבלת בסיס לא יציב או פשרה אסתטית. הדוגמה הקלינית הזאת לרגנרציה של עצם עם ממברנה וסיכות ממחישה למה רגנרציה מודרכת של עצם מתוכננת לרוב כשלב נפרד ומבוקר היטב, לפני התקנת השתל.
המטרה אינה רק לגרום לצילום רנטגן להיראות טוב יותר. המנתח צריך ליצור ולשמר נפח עצם תלת-ממדי מספיק כדי לתמוך בשתל, לשמר את קונטור הרקמות הרכות, ולאפשר היגיינת פה צפויה לאורך שנים רבות. ממברנה וסיכות קיבוע משמשות כשהשתל (הגרפט) זקוק להגנה אמינה מפני לחץ ותנועה במהלך ההחלמה.
הבעיה הקלינית: מצח צר אחרי אובדן שן
נניח מטופל שאיבד חותכת צדדית עליונה בעקבות שבר וזיהום. השן נעקרה במקום אחר, וכמה חודשים לאחר מכן האזור החלים ללא דלקת פעילה. בבדיקה, החניכיים נראו בריאות, אך המצח היה צר בבירור, גם ויזואלית וגם במישוש.
סריקת CBCT אישרה את החשש: היה מספיק גובה אנכי להשתלה, אך רוחב עצם חוצי לא מספיק. בלסת העליונה הקדמית, ההבחנה הזאת חשובה. שתל יכול טכנית להיכנס לעצם הזמינה, אך להיות ממוקם רחוק מדי לכיוון החך, או להיות בעל דופן עצם חוצית דקה מדי. שני המצבים עלולים להשפיע על קונטור החניכיים הסופי ועל האסתטיקה לטווח ארוך.
לכן תוכנית הטיפול תוכננה בשלבים. תחילה, רגנרציה מודרכת של עצם תבנה מחדש את הקונטור החוצי החסר. אחרי הבשלת השתל, סריקת CBCT שנייה תאשר האם ניתן לבצע את התקנת השתל במיקום הפרוטטי האידיאלי.
דוגמה לרגנרציה של עצם עם ממברנה וסיכות
אחרי הרדמה מקומית, האזור הניתוחי נגיש דרך מתלה שמתוכנן בקפידה. באזור אסתטי, עיצוב המתלה אינו פרט שולי. הוא צריך לספק נראות וסגירה ללא מתח, תוך כיבוד אספקת הדם ושימור כמה שיותר רקמה רכה.
העצם המקבלת מנוקה מרקמה סיבית ומוערכת ישירות. ניתן ליצור ניקובים קורטיקליים קטנים כשמתאים, כדי לעודד דימום ממרחבי המח ונגישות לתאים רגנרטיביים. חומר השיקום מונח במקום שבו נפח המצח חסר, עם בנייה נוספת מכוונת רק כשהאנטומיה ומעטפת הרקמות הרכות מאפשרות זאת.
ממברנת קולגן נספגת מעוצבת כך שתכסה את השתל (הגרפט) במלואו. הממברנה פועלת כמחסום: היא מסייעת למנוע מתאי רקמה רכה הגדלים מהר יותר לתפוס את החלל שבו אמורה להיווצר עצם. אך ממברנה יעילה רק כשהיא נשארת יציבה. אם היא קורסת לתוך השתל או זזה במהלך ההחלמה, החלל המוגן אבד.
כאן נכנסות לתמונה סיכות הקיבוע. סיכות טיטניום קטנות יכולות לקבע את הממברנה לעצם הטבעית בצדדים החכיים והחוציים. הן מונעות תזוזה מיקרוסקופית, מסייעות לשמר את הקונטור הרצוי, ומפחיתות את הסיכון שלחץ המתלה יזיז את השתל. בפגמים אופקיים גדולים יותר, קיבוע יציב לרוב צפוי יותר מהסתמכות על תפרים בלבד.
המתלה מקודם אז ונסגר ללא מתח באמצעות תפרים דקים. סגירה ללא מתח היא חיונית. שתל יכול להיות ממוקם היטב וממברנה מקובעת בצורה מושלמת, ועדיין להיפגע אם שולי הפצע נתונים למתח מוגזם ונפתחים בתקופת ההחלמה המוקדמת.
למה לא משתמשים בסיכות בכל מקרה
קיבוע ממברנה הוא כלי, לא דרישה שגרתית לכל שתל עצם. פגם קטן ותחום, במיוחד כזה המוקף בדפנות עצם שלמות, ניתן לטפל בו בהצלחה בגישת ייצוב אחרת. לעומת זאת, פגם חוצי רחב, מחסור אנכי, או פגם לא-תחום דורשים בדרך כלל שליטה נוקשה יותר בחלל השיקום.
ההחלטה תלויה בממצאי ה-CBCT, במורפולוגיית הפגם, בעובי הרקמות הרכות, בתזמון ההשתלה, ובשיקום הסופי המתוכנן. המנתח שוקל גם האם ממברנה נספגת מתאימה, או שממברנה מחוזקת שאינה נספגת תיתן תמיכה מבנית טובה יותר. לכל אפשרות יתרונות וחסרונות בטיפול, בהחלמה ובצורך אפשרי בהליך שני.
החלמה: למה המטופל יכול לצפות
בימים הראשונים אפשריים נפיחות וחבורות קלות. אי-הנוחות נשלטת בדרך כלל בתוכנית התרופות שנקבעה, דחיסה קרה ביום הראשון, ודיאטה רכה. על המטופל להימנע מצחצוח ישירות מעל האזור המנותח עד לקבלת הוראה אחרת, ולא למשוך את השפה כדי לבדוק את הפצע שוב ושוב.
הגנה מכנית חשובה לא פחות מהתרופות. לחץ מתותבת זמנית נשלפת, טראומה מצחצוח, עישון, או לעיסה כבדה מוקדמת עלולים לפגוע באזור הניתוחי. עישון בפרט מפחית את אספקת הדם ומעלה את הסיכון לסיבוכי החלמת פצע. עבור הליך שמטרתו רגנרציה של רקמה, זהו סיכון משמעותי, לא המלצת אורח חיים משנית.
ביקורי מעקב מאפשרים למנתח להעריך את החלמת הרקמות, להסיר תפרים במידת הצורך, ולזהות סימנים מוקדמים לחשיפת ממברנה או זיהום. רוב שתלי העצם דורשים כמה חודשי הבשלה לפני התקנת השתל. המרווח המדויק תלוי בפגם המקורי, בחומר השתל, ביכולת ההחלמה של המטופל וביציבות שהושגה במהלך הניתוח.
מה הופך את הגישה הזאת לצפויה
רגנרציה מודרכת של עצם מצליחה הודות לפרטים שקל לזלזל בהם. שתל יציב, אספקת דם מספקת, מניעת רקמה רכה לא רצויה, חלל מוגן, וסגירת פצע ראשונית – כל אלה פועלים יחד. אם אחד מהמרכיבים האלה נפגע, התוצאה עשויה לתת פחות נפח מהמתוכנן.
תכנון דיגיטלי משפר את קבלת ההחלטות לפני הניתוח. הדמיית CBCT מראה את צורת הפגם בתלת-ממד, בעוד סריקות תוך-פומיות ותכנון פרוטטי מסייעים לקבוע היכן צריכה להופיע השן העתידית. זה בעל ערך במיוחד באזור החיוך: יש לתכנן את השתל סביב מיקום השן הסופי, ולא רק סביב המקום שבו נראה שקל ביותר להוסיף עצם.
במקרים נבחרים, PRF עשוי להשתלב בפרוטוקול כדי לתמוך בהחלמת הרקמות הרכות. PRF אינו מחליף קיבוע ממברנה או טכניקה כירורגית תקינה, אך הוא יכול להיות תוסף ביולוגי שימושי כשנבחר להתוויה הנכונה.
סיכונים וציפיות ריאליות
גם עם תכנון קפדני, רגנרציה של עצם היא ניתוח ונושאת סיכונים. אלה כוללים נפיחות שלאחר הניתוח, דימום, זיהום, פתיחת הפצע, ספיגה חלקית של השתל, חשיפת הממברנה, והאפשרות שיידרש שיקום עצם נוסף לפני התקנת השתל. ייתכן שיהיה צורך להסיר גם את הסיכות, אם הן נשארות חשופות או מפריעות להליך מאוחר יותר.
שתל מוצלח לא אומר שכל מטופל מקבל את אותה כמות עצם חדשה או עוקב אחרי אותו לוח זמנים. ההחלמה מושפעת מעישון, שליטה בסוכרת, בריאות פריודונטלית, היגיינת פה, תרופות, זיהום קודם ומצב הרקמות הרכות הסובבות. במקרים מסוימים, גישה מדורגת בטוחה יותר מניסיון לבצע עקירה, שיקום עצם והתקנת שתל באותו היום.
התוכנית האחראית ביותר היא זו שמסבירה את המשתנים האלה לפני תחילת הטיפול. מטופל צריך להבין לא רק מה ייעשה, אלא גם למה נבחרה טכניקה מסוימת ואילו חלופות סבירות.
מעצם משוקמת להתקנת שתל
אחרי שלב ההחלמה, בדיקה קלינית חדשה, ובמידת הצורך סריקת CBCT, מעריכות את המצח המשוקם. המנתח מעריך את הרוחב, הקונטור והצפיפות, ואז מתכנן את התקנת השתל בהתאם למיקום הכתר הסופי. אם הנפח המשוקם מספיק, ניתן להתקין את השתל עם תמיכת עצם חוצית הולמת ופרופיל בליטה נוח יותר.
עבור מטופלים, הערך של התהליך המדורג הזה לרוב אינו ברור בייעוץ הראשון. הוא עשוי להרגיש איטי יותר מהתקנת שתל מיידית. אך כשהבסיס חסר, הקדשת זמן לשחזורו עשויה להפחית פשרות במיקום השתל, בארכיטקטורת החניכיים ובאסתטיקה לטווח ארוך.
ממברנה וסיכות הן מרכיבים קטנים בפרוטוקול כירורגי גדול יותר, אך הן יכולות לעשות הבדל מכריע כשהשתל צריך לשמור על צורתו. הצעד הבא הנכון הוא בדיקה קלינית והדמיה תלת-ממדית שיראו האם המקרה שלכם זקוק לרגנרציה, להשתלה מיידית, או לדרך אחרת לגמרי.
קריאה נוספת
- השתלת עצם לפני השתלת שיניים – שלבי הטיפול
- מהי אוגמנטציית עצם לפני השתלה
- לוחות זמנים להחלמה לאחר אוגמנטציית עצם: למה לצפות
- PRF בהשתלת שיניים – מתי זה באמת מועיל
נכתב ונבדק על ידי ד”ר ארטיום ניימושין, רופא שיניים כירורג ואימפלנטולוג.
