שן חסרה באזור האחורי של הלסת העליונה עשויה להיראות כמו מקרה השתלה פשוט, עד שסריקה תלת-ממדית מראה רק כמה מילימטרים של עצם מתחת לסינוס המקסילרי. מטופלים שואלים לעיתים קרובות מדוע נדרשת הרמת סינוס לשתלים אם החניכיים כבר החלימו והם אינם חשים כאב. התשובה מכנית ואנטומית: שתל זקוק לעצם יציבה סביבו, בעוד הסינוס הוא חלל טבעי מלא אוויר הממוקם ישירות מעל האזור האחורי של הלסת העליונה.
הרמת סינוס אינה מבוצעת סתם כי מתוכננת השתלה. היא מומלצת כאשר גובה העצם הזמין אינו מספיק להתקנת שתל באורך ובמיקום המתאימים עם תמיכה אמינה לטווח ארוך. אבחון קפדני קובע האם היא הכרחית, איזו טכניקה מתאימה, והאם ניתן לשלבה עם התקנת השתל.
מדוע ייתכן שתידרש הרמת סינוס לשתלים
הסינוס המקסילרי ממוקם מעל הטוחנות הקטנות והגדולות של הלסת העליונה. רצפתו מופרדת משורשי השיניים בשכבת עצם, שיכולה להיות משמעותית אצל חלק מהאנשים ודקה מאוד אצל אחרים. כאשר שן אחורית עליונה אובדת, עצם זו נוטה להצטמצם עוד יותר עם הזמן.
בדרך כלל תורמים לכך שני תהליכים. ראשית, העצם שתמכה בעבר בשן כבר לא מקבלת גירוי לעיסה רגיל ונספגת בהדרגה. שנית, הסינוס עשוי להתרחב כלפי מטה אל המרחב שנותר לאחר אובדן השן – תהליך טבעי הנקרא פנאומטיזציה. התוצאה עשויה להיות מעט מדי עצם אנכית בין חלל הפה לסינוס.
שתל חייב להיות מוקף בעצם כדי להשיג יציבות ראשונית במהלך ההחלמה ולפזר בבטחה את כוחות הלעיסה לאחר השיקום. התקנת שתל באזור עם עצם לא מספקת עלולה לפגוע בקיבוע הראשוני, לכפות זווית שתל לא נוחה, או ליצור סיכון לניקוב קרום הסינוס. הרמת סינוס יוצרת את התנאים להתקנת שתל נכונה, במקום לקבל פשרה.
הדבר רלוונטי במיוחד בשיקום טוחנת עליונה אחת או יותר. שיניים אלה נושאות עומס לעיסה משמעותי. פתרון שהוא רק אפשרי ביום הניתוח אינו תמיד הפתרון הצפוי בעוד שנים.
מה הרמת סינוס באמת עושה
הפרוצדורה אינה “מרימה” את הסינוס עצמו. המנתח מרים בזהירות את קרום שניידר הדק המצפה את פנים הסינוס, ויוצר מרחב מוגן מתחתיו. חומר תשתית לעצם מונח באותו מרחב, כדי שהגוף יוכל ליצור עצם חדשה עם הזמן.
הסינוס נשאר חלל מלא אוויר וממשיך לתפקד כרגיל. מטרת הפרוצדורה היא להגדיל את נפח העצם הזמין באזור האחורי של הלסת העליונה, כדי לאפשר התקנת שתל במיקום יציב ונכון מבחינה פרותטית.
הרמת סינוס מתוכננת לפי סריקת CBCT, לא לפי צילום רגיל בלבד. הסריקה מראה את הגובה והרוחב האמיתיים של העצם הזמינה, צורת רצפת הסינוס, מצב השיניים הסמוכות, מחיצות אפשריות בסינוס וסימני דלקת או פתולוגיה. פרטים אלה משפיעים הן על הבטיחות והן על בחירת הטכניקה הכירורגית.
טכניקות הרמת סינוס פנימית ולטרלית
כאשר למטופל יש כמות בינונית של עצם נותרת, הרמת סינוס פנימית, או קרסטלית, עשויה להתאים. הגישה נוצרת דרך מקום ההשתלה, הקרום מורם בזהירות, ולעיתים קרובות ניתן להתקין את השתל במהלך אותה פרוצדורה. גישה זו פחות נרחבת, אך מתאימה רק במצבים קליניים נבחרים.
כאשר גובה העצם מוגבל מאוד או נדרשת אוגמנטציה גדולה יותר, הרמת סינוס בחלון לטרלי בדרך כלל צפויה יותר. חלון גישה קטן נוצר בצד הלסת העליונה, המאפשר הרמה ישירה ומבוקרת של הקרום. חומר תשתית עצם מונח, וניתן להתקין את השתל באותו ביקור או לאחר תקופת החלמה.
אף שיטה אינה טובה יותר באופן אוטומטי. האפשרות הנכונה תלויה בכמות ואיכות העצם הנותרת, באנטומיית הסינוס, במיקום השתל המתוכנן ובצורך בשיקום קבוע. פרוצדורה קטנה יותר רצויה כאשר היא בטוחה, אך בחירה בשיטה פחות פולשנית לעולם אינה צריכה לפגוע באמינות התוצאה.
האם ניתן להתקין שתל בו-זמנית
לפעמים – כן. התקנה בו-זמנית של השתל יכולה להפחית את מספר השלבים הכירורגיים ולקצר את משך הטיפול הכולל. היא נשקלת בדרך כלל כאשר העצם הקיימת יכולה להעניק יציבות ראשונית מספקת לשתל בעת ההתקנה.
אם העצם הזמינה דקה מדי, התקנה מיידית של השתל עלולה שלא להעניק קיבוע מספיק. במצב כזה, הפרוטוקול הבטוח יותר הוא לבצע תחילה את אוגמנטציית הסינוס, לתת לשתל להבשיל, ולהתקין את השתל מאוחר יותר. הדבר דורש זמן רב יותר, אך עשוי להיות ההחלטה האחראית יותר.
תזמון הטיפול תלוי גם בכך אם השן נעקרה לאחרונה, אם היה זיהום, במצב הרקמות הרכות, במעמד העישון, בשליטה בסוכרת, בבריאות הפריודונטלית וביכולת המטופל לשמור על היגיינה. התוכנית צריכה להיות אישית, לא מבוססת על לוח זמנים קבוע.
מה קורה לפני הניתוח
הרמת סינוס נכונה מתחילה באבחון ותכנון, לא בניתוח עצמו. המנתח מעריך את סריקת ה-CT ובודק את הפה, הסגר, החניכיים, השיניים הנותרות והכתר העתידי המתוכנן. הכתר הסופי קובע היכן על השתל להיות ממוקם באופן אידיאלי. ניתוח ההשתלה צריך לתמוך בשן העתידית, לא סתם לעקוב אחר האזור שבו במקרה יש עצם.
תכנון דיגיטלי יכול לסייע לזהות את מסלול השתל הבטוח ביותר ואת נפח האוגמנטציה הדרוש. במקרים נבחרים, סד כירורגי מסייע להעביר את התוכנית המאושרת בדיוק לפרוצדורה הקלינית. ניתן להשתמש גם ב-PRF, המיוצר מדגימה קטנה של דם המטופל עצמו, כחלק מפרוטוקול רגנרטיבי כאשר יש לכך התוויה קלינית.
אם סריקת ה-CT מראה דלקת חריפה בסינוס, מחלת רירית משמעותית, או חסימה המשפיעה על ניקוז הסינוס, ייתכן שיהיה צורך לדחות את הטיפול ולתאם אותו עם רופא אף-אוזן-גרון. זו אינה דחייה מיותרת. סביבת סינוס בריאה היא חלק מתוכנית כירורגית בטוחה.
החלמה ולמה המטופלים יכולים לצפות
ניתוח הרמת סינוס מתבצע בדרך כלל בהרדמה מקומית. מטופלים רבים מופתעים לגלות שהפרוצדורה עצמה נוחה יותר מהצפוי, במיוחד כאשר כל שלב הוסבר מראש. לאחר הניתוח, נפיחות קלה, לחץ או חבורה באזור הלחי עשויים להופיע למספר ימים.
למטופלים ממליצים בדרך כלל להימנע מנשיפת אף בכוח, התעטשות בפה סגור, עישון, שתייה דרך קשית ופעילות מאומצת בתקופת ההחלמה המוקדמת. אמצעי זהירות אלה מסייעים להגן על האזור המחלים משינויי לחץ. תרופות, הנחיות היגיינה וביקורי בקרה מותאמים למצב הקליני.
גודש קל באף או כתם דם קל עשויים להופיע בשלב המוקדם. עם זאת, יש לדווח מיד על דימום מתמשך, כאב מתגבר לאחר שיפור ראשוני, חום, טעם או הפרשה לא נעימים, או מעבר נוזלים בין הפה לאף. תקשורת ברורה לאחר הניתוח חשובה לא פחות מהפרוצדורה הכירורגית עצמה.
האם הרמת סינוס תמיד הכרחית לשתלים בלסת העליונה
לא. לחלק מהמטופלים יש באופן טבעי גובה עצם מספיק למרות אובדן השן. אחרים עשויים להיות מועמדים לשתלים קצרים יותר, שתלים מוטים כחלק משיקום הקשת כולה, או אסטרטגיית שיקום שונה. במקרים מסוימים של שיקום הקשת כולה, פרוטוקולים כגון All-on-4 יכולים להימנע מאוגמנטציית סינוס באמצעות שתלים המותקנים בעצם הקדמית הזמינה בזוויות ספציפיות.
לחלופות אלה יש התוויות ומגבלות. שתל קצר יכול להיות פתרון מצוין בנפח עצם ותנאי סגר מתאימים, אך הוא אינו תחליף אוניברסלי לאוגמנטציה. הימנעות מהרמת סינוס מועילה רק כאשר היא אינה פוגעת ביציבות, בגישה להיגיינה, באסתטיקה או בפרוגנוזה לטווח ארוך של השיקום.
עבור טוחנת בודדת חסרה, המטרה היא בדרך כלל לשקם שן המרגישה טבעית, תומכת בלעיסה רגילה, וניתנת לתחזוקה במשך שנים. אם נדרשת הרמת סינוס כדי להשיג מטרה זו, זוהי לא פרוצדורה נוספת. זהו חלק מבניית הבסיס שהשתל זקוק לו.
ייעוץ קפדני הופך תמונת CT לתוכנית טיפול ברורה: איזו עצם זמינה, האם נדרשת אוגמנטציה, האם ניתן להתקין את השתל מיד, ומה תכלול ההחלמה. בהירות זו מאפשרת לקבל את ההחלטה ברוגע, כשהבטיחות והצפיות במרכז.
קריאה נוספת
נכתב ונבדק על ידי ד”ר ארטיום ניימושין, רופא שיניים כירורג ואימפלנטולוג.
