לשאלה “כמה עצם דרושה לשתלים דנטליים” אין תשובה אחת במילימטרים. שתל דנטלי זקוק למספיק עצם בריאה סביבו כדי להישאר יציב תחת עומס לעיסה, אך התוכנית הנכונה תלויה באזור ההשתלה, באיכות העצם, במבנים אנטומיים סמוכים, בסגר ובשיקום שיותקן מעליו. סריקת CBCT תלת-ממדית ותוכנית המכוונת לשיקום העתידי מועילות הרבה יותר מכלל אצבע כללי שנשמע באינטרנט.
אצל מטופלים רבים, נפח עצם מופחת לא אומר שהשתלה בלתי אפשרית. זה אומר שיש לבחור בקפידה את הגישה הכירורגית – בין אם מדובר בשתל צר או קצר יותר, אוגמנטציית עצם, הרמת סינוס או פרוטוקול שיקום לכל הקשת, המנצל באסטרטגיה את העצם הקיימת.
כמה עצם דרושה לשתלים דנטליים
תכנון ההשתלה לוקח בחשבון גובה, רוחב ואיכות העצם. המטרה אינה רק להתקין שתל היכן שיש עצם. המטרה היא למקם אותו במיקום התומך בשן תפקודית, היגיינית ובעלת מראה טבעי, תוך התחשבות בסינוס, בעצבים, בשורשי השיניים הסמוכות וברקמות הרכות.
כאמת מידה כירורגית כללית, לשתל רגיל רצוי לרוב כ-8-10 מ”מ גובה עצם זמין וכ-6 מ”מ רוחב עצם. מספרים אלה אינם דרישה אוניברסלית. מערכות שתלים מודרניות כוללות עיצובים קצרים וצרים יותר, וניתן לטפל בבטחה במקרים מסוימים בנפח קטן יותר של עצם עצמית. יחד עם זאת, שימוש בשתל צר מדי, קצר מדי או ממוקם באופן שגוי רק כדי להימנע מאוגמנטציית עצם עלול להוביל לפשרות ביציבות לטווח ארוך, באסתטיקה או בפיזור העומס.
המדד החשוב ביותר אינו כמות העצם בצילום פנורמי. זהו הנפח התלת-ממדי המדויק במיקום המתוכנן להשתלה.
גובה העצם: המימד האנכי
גובה העצם נמדד מפסגת רכס הלסת עד לגבול אנטומי חשוב. באזור האחורי של הלסת העליונה, גבול זה הוא בדרך כלל הסינוס המקסילרי. באזור האחורי של הלסת התחתונה – תעלת עצם הלסת התחתונה, שבה עובר עצב הלסת התחתונה. סביב מבנים אלה יש לשמור על מרווח בטוח.
אובדן שן אחורית עליונה גורם לעיתים קרובות לשני שינויים בו-זמנית: הרכס לאחר העקירה נעשה נמוך יותר, והסינוס עלול להתרחב כלפי מטה. לכן האזור האחורי של הלסת העליונה הוא אחד האזורים השכיחים ביותר שבהם שוקלים הרמת סינוס. בלסת התחתונה, הגובה הזמין עשוי להיות מוגבל על ידי מיקום תעלת העצב, מה שדורש תכנון דיגיטלי מדויק.
רוחב העצם: המגבלה החבויה לעיתים קרובות
בצילום דו-ממדי רגיל, הרכס עשוי להיראות גבוה מספיק, אך צר מדי להתקנת שתל אידיאלית. השתל זקוק לעצם הן מצד הלחי והן מצד הלשון או החך. אם דופן העצם החיצונית דקה במיוחד, היא פגיעה יותר לספיגה ועלולה להשפיע עם הזמן על קווי המתאר של החניכיים, במיוחד באזור הנראה של החיוך.
הרוחב חשוב במיוחד לשיניים קדמיות. תוצאה מוצלחת כאן תלויה לא רק בהשתלבות השתל. היא תלויה גם בתמיכת קו החניכיים, הפפילות בין השיניים ופרופיל הבליטה של הכתר העתידי.
איכות העצם: הצפיפות משנה את התוכנית
לא כל עצם מחזיקה שתל באותה מידה. עצם צפופה בלסת התחתונה יכולה להעניק קיבוע ראשוני חזק גם במידות מוגבלות. עצם רכה יותר באזור האחורי של הלסת העליונה עשויה לדרוש פרוטוקול קידוח, עיצוב שתל או תקופת החלמה שונים. איכות העצם מוערכת לפי נתוני CBCT ומאושרת במהלך הניתוח.
היציבות הראשונית של השתל חשובה במיוחד כאשר שוקלים העמסה מיידית או התקנה מיידית לאחר עקירה. זו אחת הסיבות לכך ששני מטופלים עם מדידות דומות עשויים לקבל המלצות שונות.
מדוע העצם נעלמת לאחר עקירת שן
עצם הלסת נתמכת בין השאר על ידי הכוחות המועברים דרך שורש השן. לאחר עקירת שן, הרכס עובר עיצוב מחדש טבעי. הצמצום הגדול ביותר בממדים מתרחש לעיתים קרובות בחודשים הראשונים לאחר העקירה, במיוחד בצד החיצוני של הרכס.
אובדן העצם עשוי להיות בולט יותר אם השן חסרה שנים רבות, אם הייתה זיהום כרוני, או אם מחלת פריודונטיום פגעה ברקמות התומכות. טראומה, תותבות לא מותאמות, התרחבות הסינוס ולחץ ממושך מגשר לא יציב עשויים גם הם לתרום.
אין פירוש הדבר שכל עקירה חייבת ללוות אוטומטית באוגמנטציית עצם. ההחלטה תלויה במצב השקע, בלוחות הזמנים להתקנת השתל ובמיקום הסופי המתוכנן לשן. במידת הצורך, התקנה מיידית של שתל ושימור שקע יכולים לצמצם את מספר השלבים הכירורגיים, אך אף אחת מהגישות אינה מתאימה לכל אזור.
מתי מומלצת אוגמנטציית עצם
אוגמנטציית עצם מומלצת כאשר הרכס הקיים אינו יכול לתמוך באופן אמין בשתל במיקום השיקום האידיאלי שלו, או כאשר מחסור בעצם עלול לפגוע במצב הרקמות הרכות הסובבות. הפרוצדורה נועדה לשקם או לשמר נפח, לא רק לגרום לצילום להיראות טוב יותר.
ברכס צר, ניתן לבצע רגנרציה מודרכת של עצם באמצעות חומר תשתית עצם וממברנת הגנה. בהתאם לפגם, המנתח יכול להשתמש גם בעצם אוטוגנית, כלומר עצם של המטופל עצמו, או בשילוב חומרים. PRF, המיוצר מדם המטופל עצמו, יכול לשמש במקרים נבחרים לתמיכה בהחלמת הפצע ובעבודה עם הרקמות הרכות.
הרמת סינוס פותרת בעיה של גובה עצם מוגבל באזור האחורי של הלסת העליונה. במהלך פרוצדורה זו, קרום הסינוס מורם בזהירות, וניתן להניח מתחתיו חומר תשתית עצם ליצירת מרחב אנכי מספיק. במצבים מסוימים ניתן להתקין את השתל באותו ביקור. באחרים, החלמה מדורגת מבטיחה דרך בטוחה וצפויה יותר.
אוגמנטציית עצם מוסיפה זמן ועלות, ולכן לעולם אין להציג אותה כמכירה נוספת סטנדרטית. עם זאת, ויתור על אוגמנטציה הכרחית עלול להוביל למיקום שתל קרוב מדי לחך, רחוק מדי הצידה, או מחוץ לקונטור העצם. הדבר עלול להקשות על עיצוב הכתר, ההיגיינה, המראה והתחזוקה לטווח ארוך.
האם ניתן להתקין שתלים ללא אוגמנטציית עצם
לעיתים קרובות – כן. ההחלטה מבוססת על סיכון ועל דרישות פרותטיות, לא על מדידה פשוטה של “כן או לא”. שתלים קצרים עשויים להתאים באזורים עם גובה מופחת. שתלים צרים עשויים לתפקד ברכסים דקים נבחרים. באזור האחורי של הלסת העליונה, שיטות כגון שתלים מוטים מאפשרות לעיתים להימנע מפלסטיקת סינוס בשיקום הקשת כולה.
עבור מטופלים שחסרות להם כל השיניים בלסת אחת, All-on-4 או קונספציות קרובות לשיקום הקשת כולה יכולות לנצל את העצם הצפופה יותר הזמינה בחלק הקדמי של הלסת. שתלים אחוריים מוטים מסייעים לעקוף את הסינוס בלסת העליונה או את תעלת העצב בלסת התחתונה. גישה זו יכולה להיות יעילה מאוד בהתוויות הנכונות, אך היא אינה ניתנת להחלפה עם החלפת שן בודדת. חשובים הסגר, פיזור העצם, עיצוב התותבת, הגישה להיגיינה וההיסטוריה הרפואית.
קיים גם איזון בין מספר קטן יותר של שלבים כירורגיים לבין שיקום אידיאלי של הרקמות. פתרון ללא אוגמנטציית עצם עשוי לקצר את הטיפול במקרה מתאים. במקרה אחר, שיקום מקדים של הרכס עשוי לתת תוצאה אסתטית ותפקודית טובה יותר לעשרות שנים.
כיצד נבנית תוכנית מדויקת
תוכנית השתלה אמינה מתחילה בבדיקת החניכיים, השיניים הנותרות, הסגר ובחינת ההיסטוריה הרפואית. CBCT מספק מידע תלת-ממדי על נפח העצם והמבנים האנטומיים הסמוכים. לאחר מכן, תכנון דיגיטלי קובע את קוטר, אורך, זווית ועומק השתל ואת יחסו לכתר העתידי.
מיקום השתל צריך להיקבע על ידי הכתר, לא להיפך. הדבר נקרא תכנון מכוון-פרותטי. במקרים מורכבים, או במקומות הדורשים דיוק גבוה, סד כירורגי יכול להעביר את התוכנית הדיגיטלית למצב הקליני ולשפר את השליטה במיקום ובזווית ההתקנה.
התוכנית כוללת גם לוחות זמנים. ניתן להתקין שתל מיד לאחר עקירה, לאחר מספר שבועות של החלמת רקמות רכות, או לאחר הבשלת אוגמנטציית עצם. לוחות הזמנים הנכונים הם אלה המאזנים בין שליטה בזיהום, יציבות, שימור עצם ומטרות המטופל.
שאלות שכדאי לשאול בייעוץ
ייעוץ ברור צריך להסביר כמה עצם קיימת באזור ההשתלה המתוכנן, היכן ממוקמות המגבלות האנטומיות, והאם ניתן להתקין את השתל במיקום השיקום האידיאלי. עליכם להבין גם האם אוגמנטציית עצם הכרחית, אופציונלית, או שניתן להימנע ממנה באמצעות אסטרטגיית השתלה אחרת.
שאלו כיצד יתוכנן הכתר או הגשר הסופי, מהו זמן ההחלמה הצפוי ואילו חלופות קיימות אם אתם מעדיפים להימנע מניתוח נוסף. אצל מטופלים עם מחלת חניכיים, עישון, סוכרת לא מאוזנת, ברוקסיזם או היסטוריה של שתלים כושלים, יש לדון בגלוי בניהול הסיכונים לפני תחילת הטיפול.
ב-Implantolog.co.il בתל אביב, מקרי השתלה מורכבים מתוכננים באמצעות אבחון מבוסס CBCT, תהליכי עבודה דיגיטליים ועקרונות מיקרוכירורגיים כאשר יש לכך התוויה קלינית. המטרה אינה להציע לכל מטופל את אותה פרוצדורה, אלא לבחור בגישה הפחות פולשנית המגנה עם זאת על התוצאה.
כמות העצם היא רק נקודת המוצא. טיפול השתלתי מתוכנן היטב לוקח בחשבון את העצם שיש לכם, את השן שיש לשקם, ואת הדרך הבטוחה ביותר לתוצאה שתרגיש נוחה, תתפקד באמינות ותהיה ניתנת לתחזוקה במשך שנים רבות.
קריאה נוספת
נכתב ונבדק על ידי ד”ר ארטיום ניימושין, רופא שיניים כירורג ואימפלנטולוג.
